I FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI: USO, ABUSO E DIPENDENZE

Se il dolore acuto  ha  una funzione di segnale, quello cronico spesso necessita di essere alleviato. Il dolore cronico è il più grande nemico dei malati, annienta la loro dignità, e di conseguenza spegne la volontà di combattere contro la malattia. 

In questi casi il dolore  va affrontato, contenuto e sicuramente modulato con  i mezzi messi a disposizione dalla medicina: parliamo di farmaci ma anche di psicoterapia centrata sull’insegnamento di  tecniche di autocontrollo e di rilassamento, che hanno come scopo ultimo proprio quello di alleviare i sintomi del dolore cronico attivando i meccanismi nervosi che inibiscono la nocicezione o bloccando la progressione dello stimolo doloroso.

 

Essendo il dolore cronico  un argomento molto complesso di seguito ci limiteremo ad elencare le sue tre diverse componenti . Se il dolore cronico è associato all’attivazione diretta dei nocicettori a causa di un danno tissutale è definito nocicettivo. Viene definito neuropatico quello legato a disfunzioni del sistema nervoso centrale e/o periferico. Si definisce invece, dolore cronico psicosomatico la sensazione dolorosa attivata da situazioni psico-relazionali.

Il dolore cronico non è facile da definire in quanto  può comprendere tutte o alcune delle componenti appena descritte. Da qui l’esigenza di una terapia per il dolore  sempre più “ su misura” che tenga conto di tutta una serie di parametri sia fisiologici che  emotivi del paziente che entra in terapia.

Ricordiamo che in Italia esiste una legge anti-dolore (legge 38 del 2010) che tutela chi soffre in maniera cronica e sancisce il diritto all'accesso alla terapia del dolore e alle cure palliative per tutti i cittadini.

Gli oppiacei sono stati nelle varie epoche il principale rimedio per il  trattamento del dolore, e lo sono anche ai giorni nostri. Per oppiodi si intendono i principi attivi o i derivati sintetici aventi azione simile all’oppio e, nello specifico un azione simile alla morfina, componente attivo principale dell’oppio. Essi  esplicano  i loro effetti mimando sostanze naturali, chiamate peptidi oppioidi o oppioidi endogeni, legandosi a specifici recettori localizzati prevalentemente nel cervello e nelle strutture del sistema nervoso spinale e periferico. Questi peptidi vengono rilasciati dopo stimoli nocicettivi e da stress anticipatorio del dolore, e sono in grado di ridurre la risposta agli stimoli nocicettivi (dinorfine). 




Alla categoria degli oppioidi appartengono sia sostanze d'abuso come l'eroina, sia farmaci come la morfina, l'ossicodone o il fentanil che, sotto stretto controllo medico, sono preziosi per il controllo del dolore in persone con gravi malattie come il cancro.

Ricordiamo che l’uso degli oppioidi nella gestione del dolore associato alla malattia neoplastica avanzata è ampiamente condiviso e accettato a livello internazionale. In questo caso, il sollievo dal dolore ottenuto con gli oppioidi giustifica pienamente il rapporto rischio/beneficio della terapia a lungo termine con questa classe di farmaci.

La distinzione tra uso lecito ed illecito delle sostanze stupefacenti dipende fondamentalmente dall’impiego terapeutico o meno di tali principi attivi e per la dispensazione da parte del farmacista, è sempre necessaria la prescrizione medica .

Classificazione farmacodinamica sul recettore m degli oppioidi 

agonisti maggiori: morfina; ossicodone; metadone;petidina; fentanil 

agonisti minori: codeina; tramadolo; destropropossifene

agonisti parziali: buprenorfina

agonisti/antagonisti: pentazocina

antagonisti: naloxone; naltrexone 


“Indispensabili, adeguatamente disponibili e non ingiustificatamente limitati”: queste sono le parole usate in occasione della Convention delle Nazioni Unite sulle Sostanze d’abuso per ricordare che gli analgesici oppiacei sono indispensabili per il trattamento del dolore causato dal cancro, dall’ AIDS, da malattie cardiovascolari, respiratorie croniche, diabete, parto, dalla chirurgia, da danni o traumi e altre condizioni o situazioni. Però, esiste un però.

Nonostante l’utilizzo di analgesici oppiacei in Italia sia di gran lunga inferiore al Nord Europa, viviamo in una società convinta che qualsiasi tipo di dolore o sofferenza  possa essere curata, non tenendo conto che con questa classe di farmaci il rischio di abuso è molto alto.

È ampiamente riconosciuto dalla società scientifica il fenomeno di tolleranza e dipendenza da oppiacei.  La prima si instaura quando dopo ripetute somministrazioni di oppiacei, per ottenere lo stesso effetto farmacologico si rende necessario aumentare la dose di principio attivo.

Contemporaneamente a questo fenomeno si instaura un comportamento che viene chiamato dipendenza che a sua volta può palesarsi come una vera e propria crisi di astinenza quando si interrompe la somministrazione o si somministra un antagonista oppioide.

Inoltre l'efficacia e la tollerabilità degli oppioidi possono differire in modo significativo a seconda del paziente per motivi legati alla farmacogenetica, polimorfismo dei recettori degli oppioidi, differenze farmacocinetiche e la presenza di altre patologie.

Raggruppate nel termine generico di “nuove droghe” e reperite rapidamente sull’enorme -quanto facilmente accessibile -mercato di Internet, queste nuove sostanze psicoattive stanno spopolando nelle nuove generazioni.

Dal punto di vista chimico sono cannabinoidi, catinoni, fenammidi, fenetilammine e ketamine. Dal punto di vista biologico, invece, i cannabinoidi sintetici sono 500 volte più forti della marijuana e hanno effetti simili alla cocaina. Gli oppioidi sintetici come il fentanyl, a seconda della molecola, sono anche mille volte più potenti dell’eroina.

A lanciare l’allarme è il Centro antiveleni di Pavia: sono sostanze  potenti-come abbiamo appena visto possono essere anche mille volte più potenti dell’eroina, invisibili ai comuni test antidroga ed estremamente pericolose in quanto la dose letale supera di poco quella “ricreativa”.

Purtroppo i  grossisti della droga usano oppiodi sintetici, come  il fentanyl o molecole derivate per potenziare eroina, cocaina e metanfetamine. Così facendo diminuiscono il prezzo della droga ma aumentano il rischio di overdose. 

Sintetizzato per la prima volta dal Dott. Paul Janssen nel 1959 nell’ambito di un brevetto tenuto dalla sua società, negli anni ‘60 il fentanyl è stato presentato sul mercato dei farmaci come anestetico. 

Visti gli effetti, ovviamente, è diventata anche una delle sostanze più prodotte dal mercato illegale.

L’oppioide è la causa della morte dello chef Andrea Zamperoni e del più noto cantante americano Prince morto il 21 aprile 2016 proprio per un'overdose di Fentanyl. 

Sebbene cugino sintetico dell’eroina è molto più letale in quanto molto più potente. Basta sapere che una dose letale di eroina è  di circa 30 milligrammi, mentre quella del fentanyl è di soli 3 milligrammi. 

La maggiore potenza del fentanyl rispetto all’eroina è dovuta alle differenze di struttura chimica: sebbene  entrambe le sostanze si legano al “recettore mu degli oppioidi” nel cervello, il fentanyl ci arriva più velocemente dell’eroina perché passa 

più facilmente la barriera emato encefalica. 

Il fentanyl può indurre una depressione respiratoria dose-dipendente che si manifesta con riduzione della frequenza respiratoria; tale depressione respiratoria può persistere anche una volta cessata l’azione analgesica. 

Il  sistema oppioide endogeno lavora in sinergismo con un altro sistema coinvolto sempre nella percezione cosciente del dolore : stiamo parlando del sistema endocannabinoide.

Questo è un complesso sistema endogeno di comunicazione tra cellule. Esso è composto da recettori cannabinoidi (chiamati CB1 e CB2) e dai loro ligandi endogeni (gli endocannabinoidi). Le aree del SNC deputate al controllo del dolore sono molto ricche di recettori per i cannabinoidi e la stimolazione di questi recettori attiva un circuito che riduce il dolore.

Questa insieme a tutta una serie di altre evidenze scientifiche è all’origine dell’uso della cannabis a scopo terapeutico. Infatti, come avremo modo di approfondire  in uno dei prossimi articoli, dal 2006 i medici possono prescrivere la cannabis a scopo terapeutico.